2020年4月7日下午約15時30分左右，高雄小港機場驚傳內政部空中勤務總隊1架AS-365型海豚直升機（編號NA-103）在進行訓練時，疑受側風影響墜地，機身側躺於跑道上的飛安意外，所幸機上5名機組員皆無大礙。（圖／翻攝爆料公社蔡存仁貼文）
去（2020）年4月7日下午約15時30分左右，高雄小港機場驚傳內政部空中勤務總隊1架AS-365型海豚直升機（編號NA-103）在進行訓練時，疑受側風影響墜地，機身側躺於跑道上的飛安意外，所幸機上5名機組員皆無大礙。事隔近1年，國家運輸安全調查委員會（簡稱運安會）今（26）日發布飛航事故調查報告，報告提及，正駕駛對直升機尾旋翼失效之特性及完整操作程序認知不足，恐是該起意外事件的主因之一。
運安會表示，2020年4月7日，空勤總隊一架AS-365 N2型直昇機，編號NA-103，約於1405時自高雄機場起飛，由副駕駛坐於右座擔任操控駕駛員，由具備飛航教師資格之正駕駛坐於左座擔任監控駕駛員，至六龜空域執行常年訓練課目。該機約1425時到達目的地空域，於高度4,000呎及1,000呎間執行課目。約於1501時，事故機完成空域訓練返場。
運安會指出當天約15時16分時，飛航組員與高雄塔臺構聯，請求於本場執行模擬調速器失效及尾旋翼失效操作，獲塔臺同意，塔臺並告知當時係使用09跑道、風向為290、風速為9浬/時。該機於進場時執行模擬尾旋翼失效程序時，機上載有正駕駛、副駕駛、機工長各1名，共勤人員2名，共計5名。該機約1530時進入跑道後、於低空、低速狀態下右偏失控，主旋翼觸地，左傾翻覆停止於跑道上，主旋翼撞毀，航機受損，人員未受傷。
運安會表示，依據中華民國運輸事故調查法並參考國際民航公約第13號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation）相關內容，該會為負責該次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與該次調查之機關（構）包括空勤總隊及空中巴士公司駐台代表。調查報告於2021年1月8日經運安會第21次委員會議審議通過。
運安會指出，該起直升機事故「與可能肇因有關之調查發現」：
該事故機正駕駛對尾旋翼失效之特性及完整操作程序認知不足，於執行尾旋翼失效操作時，未遵守操作程序且未把握操作要領，於執行課目過程中未將雙腳置於方向操控舵板上，致使執行該課目航機右偏時，於失去水平狀態下，未能即時改正，造成主旋翼打擊道面而失控墜毀。
運安會表示，該起事故「與風險有關之調查發現」如下：
1.事故機正駕駛未對執行該課目前所獲之資訊，進行必要之評估及準備，顯示正駕駛對執行本課目應有之狀況警覺不足。
2.事故機正駕駛係依規定執行每日任務提示及飛行前分組提示，但未提報及討論於返場過程中預計執行尾旋翼失效之緊急程序訓練，亦未詳細提示執行訓練課目之細節，且空勤總隊未律定執行訓練課目之詳細提示程序，可能影響訓練效益及飛航安全。
3.空勤總隊對飛航組員訓練及考核之內容未臻完善，對相關考核結果及講評無追蹤改善機制，且未定義相關緊急程序之訓練週期，影響整體訓練之效益。
4.空勤總隊未能持續落實現行以實務為導向之CRM訓練，影響CRM訓練成效。
5.針對模擬機訓練，空勤總隊未訂立一訓練、考核之標準及機制，以控制訓練品質。
6..空勤總隊有關安全管理之風險評估作為、查核機制有不一致之現象，可能影響訓練及任務執行之安全。
因應該起直升機事故，運安會則對「內政部」提出之「安全改善建議」為：
檢視及考量建立空勤總隊完整之安全監理機制，以促進飛航安全。
因應該起直升機事故，運安會對「內政部空中勤務總隊」提出之「安全改善建議」為：
1.加強飛航組員對尾旋翼失效之特性瞭解、檢視相關訓練程序之完整性，並遵守相關操作程序及規定。
2.律定執行訓練課目之詳細提示程序，以利飛航組員遵循。
3.檢視飛航組員訓練及考核機制（含模擬機訓練）之完整性，訂定明確之緊急程序訓練週期，以落實訓練之成效。
4.考量及規劃於疫情嚴峻期間，機組人員無法至馬來西亞進行模擬機訓練之替代方案。
5.落實以實務為導向之CRM訓練，以持續精進CRM之訓練。
6.檢視安全管理之風險評估作為及查核機制之完整性，以促進飛航安全。
