防錯於未然,大林慈院辦理「精實防錯技術工作坊」不用1塊錢就可減少呼吸器損壞
醫院是高度複雜緊張的工作環境,一不小心就容易出錯,輕則導致儀器損壞,重則危及病人安全,因此特別需要醫療從業人員養成「防錯於未然」的能力與文化。為此大林慈濟醫院日前舉辦一場為期兩天的「精實醫療 防錯技術工作坊」,吸引六十多位同仁報名,各職類混合分組發揮巧思,運用精實醫療顧問李玉珍老師傳授的40餘種防錯技術,力求防止工作上可能發生的錯誤,成果豐碩。
李玉珍老師指出,防錯技術的效果可分為四個層次,第一是使不可能發生錯誤,第二是使錯誤難以發生,第三是錯誤發生時很容易被發現,第四是使系統健全得可以容忍錯誤。有些效果是很簡易就可以達成的,例如,工作坊成果發表會上,急診同仁游欣翰分析一級高風險的呼吸器,如果兩條氣體管路順序插錯易導致損壞,影響治療。所以只要在管路接口標上順序1及2就可以使錯誤難以發生。而這項改善可能不需花上1塊錢,就可以馬上實施。
面對太多類似的檢查同意書容易拿錯簽錯的問題,檢驗團隊認為則可以用整併同意書減少種類來降底複雜度,輔以看板顏色區分來減少拿錯的機會。對於新人或同仁因不常操作設備,容易因生疏而發生錯誤,則可以在儀器操作面板上標註操作順序、中文與關鍵說明,讓同仁不必仰賴不可靠的記憶。
李玉珍老師表示,這樣的工作坊希望提供大家學習與練習精實方法的機會,養成團隊持續改善醫療流程的文化,打造「共知共識共行共好」的醫療環境。她叮嚀大家要花時間思考各種改善方法,並推廣到全院,為「守護生命、守護健康、守護愛」的慈濟醫院宗旨而努力。