2018年10月21日一列由樹林開往台東的6432次普悠瑪列車，因遭遇車輛異常、處理人力不足、司機被要求趕準點…等問題，最終於16時50分在新馬站東主正線超速翻覆出軌，造成旅客18人死亡、288人受傷的慘劇。（圖／資料照片）
2018年10月21日一列由樹林開往台東的台鐵6432次普悠瑪列車，因遭遇車輛異常、料件不足未修、處理人力不足、司機被要求趕準點…等問題，最終約在16時50分左右在宜蘭新馬站東主正線超速翻覆出軌，造成旅客18人死亡、17人重傷、274人輕傷的重大交通事故。雖然行政院曾於2018年12月21日公布調查報告，但在外界不斷質疑下，該事故由飛安會改制的運安會重新調查，並在事故屆滿2周年前夕，於今（19）日正式發布調查結果，其中光是台鐵，就被運安會提出18項改善措施待落實。
運安會表示，行政院於 2018年12月21日完成上開第6432次車普悠瑪列車事故調查報告，惟立法院於2019年4月2日三讀通過「國家運輸安全調查委員會組織法」、「運輸事故調查法」時，附帶決議要求運安會成立後，應依法重新評估、檢視行政院提出的普悠瑪調查報告，重新檢視與訪談相關關鍵物證與人證，以釐清普悠瑪事故之系統性問題與根本肇因。運安會於2019年8月1日成立後即遵照上開決議，經2019年9月6日委員會議決議通過，針對行政院調查報告依「運輸事故調查法」第3條及6條之調查權責，提供必要之補強。
運安會表示，該單位除依法獨立行使該案之調查權外，調查模式比照航空事故調查高標準（ICAO規範）及開放精神；團隊為參與式調查，即邀集調查相關單位/公司（交通部台鐵局、鐵道局、台灣鐵路產業工會、日商日本車輛製造株式會社、台灣東芝電子零組件股份有限公司、納博特斯克科技股份有限公司及龐巴迪股份有限公司）共同參與調查並蒐集相關事證，以求周延。
運安會指出，該案調查內容包括，相關之司機員、調度員、檢查員、列車故障及異常通報、登錄及處置程序、ATP隔離程序、運轉速限、通訊程序、人機介面、列車各級定檢及臨時檢修、工單及零件管理機制、原廠手冊規定、保固及合約、軌道養護、司機員編制單位、人員訓練及獨立檢定、臺鐵相關作業手冊及程序、安全資料運用、體檢制度、藥物指引、服務員緊急應變、人員應變演練、原廠系統設計、紀錄器及手冊內容、鐵道局監理職權、駕駛室影像紀錄器、乘客安全帶、傾斜系統與其空氣彈簧及鐵道營運機關（構）之安全管理系統（SMS）等。本案報告係審慎經初審、複審及來會陳述意見之委員會審議程序後，始發布最終調查報告。
運安會再指出，該次事故調查結果計調查發現50項，包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因，其根源因素係台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；同時台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉；又因台鐵局未落實已訂定規範之管理，致ATP有被違規隔離及列車有超速行為；另台臺鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。
運安會表示，針對交通部、交通部台鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社，提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議，後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議之追蹤列管。
以下是運安會針對第6432次車普悠瑪列車事故，對涉事單位提出的改善建議：
交通部台灣鐵路管理局部分：
運轉管理
1. 落實司機員遵守列車故障即時通報、列車自動防護系統隔離前通報及運轉速限之規定。(TTSB-RSR-20-10-001)
2. 明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義;強化標準呼喚應答項目、各車型出車檢查程序及故障通報項目之規定，並修正車載列車自動防護系統速限設定(TTSB-RSR-20-10-002)
3. 建立列車自動防護系統隔離之遠端監視功能、司機員單一窗口通訊機制，並授予綜合調度所調度員督導司機員於列車自動防護系統隔離後，執行相關安全配套措施之職權。(TTSB-RSR-20-10-003)
維修管理
4. 建立入庫列車檢查員臨時檢查機制;明訂及落實車輛故障資訊來源之登錄規定，如動力車交接簿、司機員通報、列車控制監視系統(TCMS)故障訊息、各級定期檢修發現等；建立零部件項目異動及維修週期修訂之程序，避免營運需求影響安全。(TTSB-RSR-20-10-004)
5. 建立維修管理之工單機制,強化施作程序及歷程追蹤；並檢討零件管理制度，強化與檢修單位之橫向溝通機制。(TTSB-RSR-20-10-005)
6. 強化軌道路線巡查作業程序，特別著重於增訂故障樣態說明及等級判定範例；提供適當量測工具及適量軌檢車等輔助設備；並落實防脫護軌設置規範要求。(TTSB-RSR-20-10-006)
7. 因應台灣使用環境,與原廠合作，重新考量主風泵進氣方向、過濾方式及冷卻器清潔週期。(TTSB-RSR-20-10-007)
組織管理
8. 依原廠文件內化並建立各車型操作手冊、檢修手冊及故障排除手冊，提供司機員、檢查員及調度員作業依據。(TTSB-RSR-20-10-008)
9. 強化及落實員工訓練中心之功能,建立各車型司機員、檢查員及機車調度員之標準訓練手冊、訓練教材、訓練師資等管理機制，特別著重於司機員之模擬機故障排除訓練及機車調度員多車型故障排除訓練等，並建立訓考分離制度。(TTSB-RSR-20-10-009)
10. 重新考量組織編制,階段性調整司機員及檢查員所屬單位，強化專業分工管理。(TTSB-RSR-20-10-010)
11. 建立規章手冊標準化，明訂格式、編撰、審核、發布、修訂、配發及廢止等規範。(TTSB-RSR-20-10-011)
12. 建立司機員、調度員及檢查員等各職務人員基本程序性且非技術性之作業手冊。(TTSB-RSR-20-10-012)
13. 建立通訊標準手冊，明訂通訊用語、發話及覆誦確認程序。(TTSB-RSR-20-10-013)
14. 明訂行車事故應變相關安全職責規範,並提供車長、服務員及司
機員等有關列車疏散逃生實作演練及訓練，以增進疏散逃生時之效率與安全。(TTSB-RSR-20-10-014)
其他安全因素
15. 重新檢視並強化安全管理系統之建置。(TTSB-RSR-20-10-015)
16. 與車輛原廠合作,重新檢視列車人機介面系統,確保列車告警資訊能即時且清楚呈現，另重新檢視履約保固缺失改善之具體執行方式，明訂雙方權利義務。(TTSB-RSR-20-10-016)
17. 強化列車自動防護系統、列車控制監視系統及傾斜控制系統資料之即時寫入、蒐集與分析應用，有效提升安全管理。(TTSB-RSR-20-10-017)
18. 強化司機員體格檢查及藥毒物檢測規定,並建立司機員藥物使用指引。(TTSB-RSR-20-10-018)
住友商事株式會社部分
1. 重新檢視履約保固缺失改善之具體執行方式,明訂雙方權利義務。(TTSB-RSR-20-10-019)
2. 重新檢視列車人機介面系統,確保列車告警資訊能即時且清楚呈
現。(TTSB-RSR-20-10-020)
3. 優化傾斜控制系統之資料儲存方式,使其具備即時寫入功能。(TTSB-RSR-20-10-021)
4. 強化原廠手冊內容管理,設備內資訊與各項文件之間,應避免文字不一致情形。(TTSB-RSR-20-10-022)
5. 因應台灣使用環境，重新考量主風泵進氣方向、過濾方式及冷卻器清潔檢修週期。(TTSB-RSR-20-10-023)
交通部鐵道局部分
1. 明訂機車駕駛室內安裝具備防撞及防火功能之聲音影像紀錄器，
紀錄器至少應有連續錄音、錄影 2小時之能力，紀錄內容僅止用於事故調查,公開及發布應有適當的限制規範。(TTSB-RSR-20-10-024)
2. 強化鐵道從業人員技能檢定規範,明訂由監理機關執行司機員及檢查員之車型檢定給證相關規定並落實執行。(TTSB-RSR-20-10-025)
3. 修訂鐵路相關法規,明確訂定我國鐵路運輸安全管理系統組成要素與指導文件;發展與建置鐵道安全管理系統之評估工具與能量；要求鐵道營運機關(構)建置安全管理系統之相關規定。(TTSB-RSR-20-10-026)
交通部部分
1. 重新檢視鐵路法及鐵路行車規則，賦予鐵道局監理職權及負責調
查非屬運安會調查範圍之鐵道事故與異常事件。(TTSB-RSR-20-10-027)
運安會最後表示，第6432次車普悠瑪列車事故調查報告，可自該會官網（https://www.ttsb.gov.tw）下載：亦可至雲端硬碟（https://reurl.cc/d5qVLz）下載。
