高雄市政府衛生局在105年與社會局、高雄榮民總醫院、社區照顧服務單位共同合作，推動「照護不中斷」， 延伸醫院出院後無縫接軌長期照顧服務。（圖／記者何沛霖攝）
高雄市政府衛生局在105年與社會局、高雄榮民總醫院、社區照顧服務單位共同合作，推動「照護不中斷」， 延伸醫院出院後無縫接軌長期照顧服務，讓出院病人在住院期間完成出院時的照顧需求評估，成功使用多項長照服務，包含居家服務、居家喘息、居家復健、交通接送等，民眾獲得長照服務的時間由平均14-21天縮短為1-3天，此項創舉獲得民眾很高的滿意度。故106年5月高雄市政府衛生局又再邀集10家醫院及長照服務單位共襄盛舉，讓更多市民體現「回到家，服務到家」的即時性照顧服務。加入的醫院除高雄榮民總醫院外，包含高雄醫學大學附設醫院、高雄長庚、義大醫院、市立鳳山醫院（委託高雄長庚經營）、聖功醫院、阮綜合醫院、市立民生醫院、市立聯合醫 院、市立小港醫院（委託高雄醫學大學經營）、市立大同醫院（委託高雄醫學大學經營），截至目前為止已有60多位個案受惠，高雄市政府衛生局將持續輔導醫院推動是項計畫，造福更多市民。
此案推動模式為民眾自入院後就由醫療團隊持續評估出院返家的長照服務需求，由醫院出院準備個管師擔任評估角色，與高雄市長照中心進行相關的資源連結準備，並依病患及家屬需求安排服務單位到院訪視，互相認識，瞭解返家照護需求，讓民眾出院返家時，長照服務即可即時到家。此服務模式獲得衛生福利部肯定，並以高雄市運作模式為全國醫院推動「銜接長照2.0出院準備友善醫院計畫」政策參考，高雄市共有13家醫院爭取該項計畫積極推動辦理。
以鳳山醫院推動實例分享：林女士75歲，因病臥床5年，因病情變化至高雄市立鳳山醫院住院，鼻胃管及導尿管留置，主要照顧者（案女）身體狀況不良，醫院團隊評估個案返家的長期照顧需求增加，可能造成回家照顧壓力。啟動醫院出院準備無縫接軌長期照顧服務工作流程，並由居家服務單位到院與醫院團隊一同評估照顧需求，申請「居家服務」、「喘息服務」、「居家復健」、「家庭照顧者支持服務」、「輔具購買」，由醫院端與照管中心搭起橋梁，結合社政及衛政服務，發展以個案為中心的無縫接軌長照服務，讓林女士順利於106年6月6日出院，106年6月7日可以立即使用居家服務，獲得完善的照顧，減少家庭照顧者的困擾與壓力。
病人與家屬在出院的過程中如未感受到醫院對其出院後的協助，所謂「出院準備服務」就會被民眾解讀成是醫院趕病人出院的手段。如何讓病人由醫院端順利銜接至社區端的照護單位，快速介入長期照顧服務，減緩民眾無助感及縮短等待服務的空窗期，成為高雄市政府衛生局極力翻轉過去體制的一大挑戰。為了高雄市的長輩與家屬都能安心的返家，在家安老，高雄市政府衛生局將持續與醫院密切合作推動「出院安心返家-無縫接軌長期照顧服務」。
